Оптимальные методы рентгенологического обследования при миофасциальном болевом синдроме челюстно-лицевой области

Челюстно-лицевая медицина в настоящее время одна из быстропрогрессирующих отраслей. Разрабатываются новые методы лечения и диагностики заболеваний. Однако главнейшим методом распознавания патологии черепа остается рентгенография. Метод стал повсеместным потому, что в каждой больнице есть рентген-аппарат и сделать снимки можно за 8-10 минут.

Анатомия височной кости

Актуальность

Рентгенография височной кости носит обязательный характер при многих заболеваниях и механических повреждениях лицевого скелета.

Преимущества этого метода:

Развернутое исследование, результат – наглядный снимок, отражающий картину патологии.
Быстрота выполнения. Очень важное свойство при неотложных состояниях.
Доступность. В каждом лечебном учреждении имеется аппарат для рентгенографии.
Простота выполнения.
Экономически выгодная себестоимость.
Высокое знание техники проведения и интерпретации результатов среди медицинских работников.

Эффективность

Метод дает оценку состояния височно-нижнечелюстного сустава, наличие деформации костей лицевого скелета. Визуализируется картина патологических процессов, протекающих в структурах пирамидки височной кости. Позволяет отследить канал лицевого нерва, состояние среднего уха, выявить опухоли височной области.

Рентгенограмма выполняется серией снимков, существует более 10 проекций, в зависимости от локализации патологического очага.

Опираясь на мировую статистику, с помощью классических рентгенологических методов исследования можно диагностировать холестеатому в 60-70% случаев, при этом ложноположительных результатов оказывалось 23%, ложноотрицательных 19%.

Холестеатому можно обнаружить при рентгенографии височных костей

Сложности возникают при расшифровке результатов. На полученном снимке визуализируются, кроме искомых структур, еще и окружающие ткани, искажения проекций.

Показания

Проведение рентгенографии височной области показано в следующих случаях:

Патологии со стороны зубов. Перед выполнением хирургического вмешательства по поводу гнойно-воспалительных заболеваний зубного аппарата следует убедиться, что патологический процесс не проник в остальные структуры черепа.
Травмы височной области, структур среднего уха. Исследование помогает показать наличие отломков костного скелета, повреждения мягких тканей, наличие экссудата.
Опухолевые и объемные процессы. Исследование по методике Шюллера.
Подозрения на переход из острой формы в хроническую воспалительных заболеваний среднего уха. К таким заболеваниям относится, например мастоидит (воспаление сосцевидного отростка), холестеатома среднего уха (опухоль, относящаяся к инкапсулированному типу). Рентген по методике Шюллера.
Подходит при подозрении на пневматизацию полости сосцевидных отростков.
При дифференциальной диагностике ЛОР-болезней (методика Стенверса).

Противопоказания

Абсолютным противопоказанием к проведению рентгенографии височной кости и уха служит беременность на любых сроках. Наличие металлоконструкций у пациента может исказить результаты исследования.

Подготовка пациента

Кабинет рентгенодиагностики

Подготовительных мероприятий для больного нет. Перед процедурой пациент принимает положение лежа, во время проведения исследования сохранять неподвижность. Рекомендуется снять все ювелирные, железные украшения. Если не снять бижутерию, изображение будет искажено тенями лишних предметов.

Если в теле исследуемого присутствуют железные спицы, пластины, то обследуемый должен предоставить рентгенологу предыдущие снимки, чтобы отследить динамику изменения костных структур. Пациент получает минимальную лучевую нагрузку, неопасную для чувствительных к ней женщин и детей.

Методика проведения

Внеротовые, или так называемые (экстраоральные), рентгенограммы костей лица, можно делать дентальными или стационарными аппаратами. С помощью внеротовой методики выполняют диагностику костей лицевого скелета: скуловых, височных, верхней и нижней челюсти.

Методика по Шюллеру осуществляется в положении пациента на боку. Проецирует область сосцевидного отростка, позволяет визуализировать полость среднего уха, луковицу яремной вены, барабанную часть пирамиды височной кости. Укладкой по Шюллеру выявляются опухолевые, воспалительные, разрушающие кость процессы.
Проекция Майера представляет собой осевой вид визуализации височной кости. Выявляются патологические процессы со стороны барабанной полости, входной области в антрум и прилегающих структур. Методика Майера необходима для диагностики гнойно-воспалительных заболеваний, деструктивных процессов в области височной кости.
Проекция Стенверса является обзорным методом исследования, выполняется в поперечной проекции. На рентгенограмме отчетливо проецируется верхняя часть пирамиды височной кости, отмечается внутренний слуховой проход, структурные единицы внутреннего уха. Метод Стенверса позволяет выявить гнойно-воспалительные заболевания, деструктивные изменения со стороны органов слуха.

А — установка по Шюллеру; Б — установка по Стенверсу; В — установка по Майеру

К уточняющим способам укладки относятся:

Двухмоментный изолированный, или тангенциальный снимок, отображающий сосцевидный отросток (видоизменённая косая проекция Стенверса).
Двухмоментный боковой снимок со смещением лабиринта книзу – укладка по Лисгольму.
Боковой снимок со смещением лабиринта кпереди – метод по Ланге-Зонненкальбу.

Расшифровка

Интерпретированием результатов занимается врач-рентгенолог. Оцениваются сегменты височной кости, каналы, края. Результат состоит из серии снимков, визуализирующих искомую область. Далее дается описание состояние органов и структур. При необходимости уточнения диагноза пациента отправляют на другие методы исследования.

Альтернативные методы

Для более полного и точного диагноза в современной челюстно-лицевой хирургии и отоларингологии используются компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, стереорентгенография уха.

Где сделать?

Рентген-аппаратами оборудованы многие медицинские учреждения. Цена зависит от типа аппарата, спектра предоставляемых медицинским центром услуг. Цена варьирует от 1300 до 4500 рублей.

Шулер – это мошенник, нечестный человек. Это слово пришло к нам из польского языка. В переводе означает обманщик.

Обманщик этот азартный, ловкий, хитрый. Но лучше всего знают кто такой шулер его жертвы.

Люди, которых он обманул. Большинство шулеров – картежники. Их можно подразделить на несколько типов.

Светский шулер. Свой высший пилотаж он совершенствует постоянно. Как правило, обладает хорошими манерами и холеной внешностью. Такой шулер проницателен, все эмоции читает по лицам собеседников.

Может быстро определить возможности противника по игре. Наивную и состоятельную жертву выберет сразу. Сам виртуозно владеет всеми приемами. Он может отличать карты по оттенкам узора, пометить их во время игры.

В наше время шулеры обладают современным оборудованием для игры. Встроенные видеокамеры, беспроводные наушники внутри уха. Не каждый разведчик имеет арсенал, стоящий тысячи долларов.

Клубный шулер

Играет в специальных заведениях, как правило, на крупные ставки. Немного уступает по манерам светскому шулеру. Такой человек меняет клубы в поисках богатых партнеров.

Т.к. он имеет дело с игроками разного уровня, проницательность и знание людей у него на высшем уровне. Некоторые шулеры обучаются даже приемам гипноза. Технические средства также используются клубными шулерами.

Например, очки с поляризованным слоем, перстень с огромным алмазом. При определенном наклоне они позволяют видеть карты партнера.

Шулер полусвета

Часто шулер-сводник, работающий в паре с женщиной. Женщина с красивой внешностью вместе со способным сводником вовлекают в игру простаков с деньгами. Богатых мужчин ловко обводят в любой азартной игре, будь то домино, кости или карты.

Мелкий шулер

Это шулер низкого разряда. Обманывает он обычных людей. Работает на вокзалах, в поездах, в притонах. Ставки у такого шулера невысоки. Но подбить человека на игру может легко.

Сначала он старается проиграть, прикидываясь неумелым игроком. Потом увеличивает ставки. А потом отнимает деньги любым обманным путем. Арсенал у него богатый.

Классические манипуляции шулеров совершенствуются постоянно. Нового ничего не изобрели, но электроника способствует этому совершенству. Где невозможен доступ для техники, классические приемы заменить невозможно.

Даже сканеры монтируют в игорные столы. Используют также вкрапления металлических нитей, на которые реагирует специальный прибор у игрока.
Также используются приемы, заимствованные у карточных фокусников.

Словом, шулерских методов множество, среди них:

Поддельные карты. Способов подделать карты множество. Часто шулер сам изготавливает отдельные карты или целые меченые колоды, делая на них незаметные знаки.
Ложная тасовка. Ловкость рук при тасовке карт обязательное условие «квалификации» шулера. Можно делать видимость тасовки, можно распределить карты нужным образом.
Фальшивая съемка. Во время съемки карт в колоде шулер может подменить часть колоды, переложить несколько карт, вернуть в первоначальное положение часть карт.
Фальшивая сдача. Сдача карт опытного шулера выглядит всегда так, как будто он сдает карты с верхней части. На самом деле он может сдавать снизу, вторую карту, из центра колоды и т.д.

Также шулеры часто используют жесты, условные фразы и знаки. Запоминая и подсчитывая карты, которые вышли из игры, шулер может спрогнозировать дальнейшие ходы.

В наше время существуют онлайн карточные игры, например, покер. Многих привлекает математический анализ игры, логика, психология. Игра умов заводит, давит на психику.

Но и в интернете есть шулерские приемы, программы для вариантов анализа карт игрока. Шулеры работают бригадами не только на пляжах, но и в интернете.

Хочется предостеречь людей, особенно молодых, от азартных игр с незнакомыми людьми, от игр в долг. Поведение шулеров трудно предсказать в сложной ситуации.

Наш мир полон готовыми решениями. Категоричностью. Четкими позициями. Мы привыкли, чтобы нам было удобно. Не мыслить, не выбирать, а поддаваться обстоятельствам. Не стоит им поддаваться. Их надо создавать самим. Тогда никто вас никогда не обманет.

Рис. 4. Таблица установок и чтения снимков височной кости (из Рейнберга).
А - установка по Шюллеру. Пациент в строго боковом положении, лежит на поднятой на высоту плеча кассете; ушная раковина, прилежащая к пленке, отогнута кпереди. Центральный луч идет в плоскости, перпендикулярной к немецкой горизонтали и проходящей через оба слуховые прохода, и образует с горизонтальной плоскостью головы угол в 30°, открытый краниально.

АI - схема рентгенограммы височной кости по Шюллеру: 1 - сустав нижней челюсти; 2 - наружный слуховой проход; 3 - внутренний слуховой проход; 4 - скуловая дуга; 5 - Linia temporalis: I - периантральные ячейки; II - префациальные ячейки; III - верхушечные ячейки; IV - перисинуозные ячейки; V - краевые ячейки; VI - угловые ячейки; VII - ячейки в чешуе височной кости; 6 - линия sinus sigmoidei; 7 - верхушка сосцевидного отростка; 8 - эмиссарий.

Установка по Шюллеру употребляется для изучения строения сосцевидного отростка и топографии основания пирамиды височной кости при осложненных острых воспалениях среднего уха. Эта установка дает часто ценные указания и при хронических отитах.

Б - установка по Стенверсу. Пациент лежит, прикасаясь к кассете лобным бугром, голова повернута в снимаемую сторону на 45°, подбородок приведен и шее. Центральный луч направлен на середину пирамидок. Центрация его на два поперечных пальца каудально и в не снимаемую сторону от наружного затылочного бугра. Он идет в плоскости, перпендикулярной к пленке, и образует с горизонтальной плоскостью головы угол в 10-11°, открытый каудально.

БI - схема рентгенограммы височной кости по Стенверсу: 1 - сустав нижней челюсти; 2 - верхушка сосцевидного отростка; 3 - верхний край пирамидки; 4 - Eminentia arcuata; 5 - внутренний слуховой проход; 6 - вертикальный полукружный канал; 7 - Canalis caroticus; 8 - верхушка пирамидки; 9 - проекция барабанной полости; 10 - преддверие; 11 - лабиринт; 12 - кости боковой части свода черепа.

Установка по Стенверсу применяется для изображения пирамидки при страданиях внутреннего уха, подозрении на опухоли мосто-мозжечкового угла. В качестве дополнительного снимка эта установка пригодна для рентгенологического исследования фибром основания черепа и при мастоидитах для определении глубины залегания очага разрушения кости.

В - установка по Майеру для изображения полостей среднего уха, употребляется главным образом при хронических воспалениях среднего уха и их осложнениях. Дает хорошую видимость антральной полости. Пациент на спине, голова повернута в снимаемую сторону на 45°. Кассета прикасается к сосцевидному отростку снимаемой стороны и стоит под небольшим углом, поддерживая отверну тую кпереди ушную раковину. Центральный луч идет в плоскости, проходящей через сосцевидный отросток, наружный край противоположной орбиты, и образует с плоскостью немецкой горизонтали угол в 45°, открытый краниально.

BI - схема рентгенограммы височной кости по Майеру: 1 - сустав нижней челюсти: 2 - наружный слуховой проход; 3 - верхушка сосцевидного отростка; 4 - верхушка пирамидки: 5 - вырезка canalis a. carotis; 6 - линии синуса; 7 - антральная полость; 8 - латеральное ограничение epitympani.

Проведен анализ информативности различных методов рентгенологического обследования при миофасциальном болевом синдроме челюстно-лицевой области и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Разработан алгоритм наиболее оптимальных методов рентгенографии для диагностики миофасциального болевого синдрома челюстно-лицевой области.

Миофасциальный болевой синдром челюстно-лицевой области (МБС ЧЛО) — многофакторная широко распространенная лицевая боль, клинические проявления которой связаны с наличием гипертонусов (участков уплотнений) в жевательных мышцах . Многообразие названий заболевания — миофасциальный болевой синдром лица , синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава — вносят определенные затруднения в понимании врачами-клиницистами этиологии и патогенеза этой патологии и усложняют процесс диагностики и лечения.

В последние годы отмечается тенденция к «омолаживанию» синдрома и клинические проявления заболевания диагностируются даже у детей, начиная с 5 лет . Поэтому проблема ранней диагностики миофасциального болевого синдрома (название заболевания по классификации прозопалгий Гречко В.Е.- 1990, и Назарова В.М. с соавт., 2008) приобретает в настоящее время еще большую актуальность.

Очевидно, что различные виды окклюзионной дисгармонии, патологии зубных рядов, периодонта и пародонта могут нарушить нервно-мышечную функцию и вызвать спазм жевательных мышц. Окклюзионные нарушения играют особую роль и не только могут способствовать возникновению синдрома, но и значительно осложняют его течение. Окклюзионные изменения вызывают минимальные нарушения в суставе, но в результате длительных необычных движений нижней челюсти в дальнейшем могут привести к дегенеративным изменениям в одном или в обоих суставах. Доказано, что дистрофические процессы в шейном отделе позвоночника, в частности клинически значимый шейный остеохондроз, также могут являться причиной лицевых болей — миофасциального болевого дисфункционального синдрома челюстно-лицевой области . Установленные факты связи миофасциальных лицевых и шейных болей дали возможность выдвинуть вертеброгенную концепцию происхождения МБС ЧЛО .

На сегодняшний день ведущим дополнительным методом обследования при МБС ЧЛО служит рентгенологическое исследование. Для достижения наибольшего эффекта в диагностике данной патологии требуется методологический подход к рентгенодиагностическому процессу, то есть определение оптимальной совокупности рентгенодиагностических методов, исключающих неинформативные рентгеновские снимки. Нельзя забывать также и о лучевой нагрузке, тем более что пациентами являются лица разных возрастных групп.

Задача исследования — определение оптимальных методов рентгенологического обследования при миофасциальном болевом синдроме челюстно-лицевой области и представление алгоритма рентгенологического исследования пациентов для диагностики данной патологии.

1. Ортопантомография. По данным литературы в настоящее время ортопантомография рассматривается как основной вид рентгенологического исследования при любых видах патологии зубочелюстной системы. Значимым свойством данного метода является быстрота и простота получения важных данных, позволяющих ускорить диагностический процесс, низкие дозы облучения. В большинстве случаев ортопантомография оказывается единственным видом рентгенографии, исчерпывающим все диагностические задачи. При изучении снимков необходимо обратить внимание в первую очередь:

— на межрезцовое соотношение верхней и нижней челюстей;

Проведение рентгена по Шулеру предполагает получение бокового снимка сосцевидного отростка височной области. Благодаря такому исследованию можно оценить тип строения, общее состояние сосцевидного отростка, а также стенок наружного слухового отростка.

Самостоятельно пациенты прибегают к подобной процедуре достаточно редко. А вот врачи назначают ее практически повсеместно. Конечно, лишь в тех случаях, когда на то есть веская необходимость.

Когда назначается рентген по Шюллеру?

Рентгенограмма височной кости по Шюллеру по праву считается одним из наиболее развернутых обследований, позволяющих получить развернутую картину болезни пациента.

Подобное исследование практически всегда применяется при подозрении на проблемы с челюстно-лицевой системой. Однако наиболее частыми показаниями к выполнению рентгена по Шюллеру являются:

Проблемы по зубной части. Зачастую в стенах стоматологического кабинета пациентам проводят исследование на аппарате рентген, позволяющее получить развернутую картину конкретного участка. При этом не исключены и случаи, когда необходимо получить развернутую проекцию, предоставить которую может именно исследование по Шюллеру.
Механические повреждения. От всевозможных травм не может быть застрахован ни один человек. Однако для того чтобы они не вызвали осложнений, проблемой нужно вплотную заниматься с момента возникновения. Начальный этап — это проведение полноценного обследования по Шюллеру, на основании которого в дальнейшем будет назначено лечение. Конечно, с внедрением процедуры на рентген-аппарате несколько отошло на второй план, однако оно все равно остается актуальным.
Подозрение на онкологические заболевания. Для того чтобы безошибочно определить наличие новообразований, достаточно всего лишь пройти рентген-обследование. Даже незначительные изменения будут заметны практически сразу же.
Заболевания уха. В среднем заболевания ушной полости встречаются у каждого четвертого человека на планете. Своевременно обратиться к врачу умудряется далеко не каждый пациент. Как следствие — запущенные воспалительные процессы, к лечению которых нужно подходить очень осторожно. Для того чтобы избежать осложнений, врач наверняка назначит исследование височной кости, позволяющее увидеть полную клиническую картину.

Любое заболевание — это повод лишний раз обратиться к врачу и пройти развернутую диагностику. Не стоит откладывать эту процедуру в долгий ящик, ведь от того, насколько чутко пациент реагирует даже на незначительные изменения в своем самочувствии, напрямую зависит и его дальнейшее самочувствие.

Технология выполнения снимка

Как правило, при проведении рентгенологического обследования по Шюллеру и Майеру не требуется специальной подготовки. Выполнять эту процедуру можно в любое время дня и ночи вне зависимости от состояния больного.

Однако для того чтобы получить развернутую картину исследуемого органа, необходимо безукоризненно соблюдать технологию выполнения снимка.

Непосредственно во время обследования пациент должен лежать на животе, поворачивая голову в снимаемую сторону.

И голова, и стол должны образовывать между собой две перпендикулярные друг к другу плоскости. Кисть руки, сжатую в кулак, необходимо подложить под подбородок для того, чтобы обеспечить неподвижное положение головы. Рука, соответствующая направлению , должна быть вытянута вдоль туловища.

Кроме того, результаты рентген-исследования напрямую зависят от мастерства лаборанта и качества используемого оборудования. Именно поэтому, планируя пройти подобную процедуру, следует выбирать исключительно клиники, оборудованные современной техникой.

Здесь важно помнить о том, что скупой непременно заплатит дважды и некачественно выполненный снимок в любом случае придется переделывать.