Биография и жалобы пациента в мед карточке. Медицинская карта ребенка: форма, особенности заполнения и требования. Ошибка в диагнозе и возможность редактирования

Уже в ближайшее время значительно облегчить труд персонала поликлиник может электронная медицинская карта амбулаторного пациента. Постепенно будет осуществлен отказ от бумажных вариантов карт.

Что представляет собой медицинская карта такого формата?

ЭМК является перспективным направлением в развитии амбулаторной медицинской помощи. Обилие бумажных карт с их существенными недостатками заставляет страдать не только пациентов, но и всех сотрудников поликлиник. ЭМК была разработана для большего удобства первых и облегчения профессиональной деятельности вторых. Помимо этого, она позволяет значительно упростить деятельность организационно-методического и статистического отделов любого лечебного учреждения.

Самое главное, что в электронную медицинскую карту можно включить абсолютно такую же информацию, как и в ее бумажный аналог.

Принцип работы ЭМК

В последнее время все учреждения лечебно-профилактической сферы стремятся к максимальной компьютеризации. С этой же целью была разработана удобная в применении ЭМК, использование которой значительно упрощает работу персонала медицинских учреждений и жизнь пациентов.

ЭМК устроена довольно просто. Содержится она в электронной картотеке, которая является частью специальной программы по автоматизации рабочего места определенного медицинского специалиста. Для получения доступа к какой-то конкретной карте доктор или медицинская сестра должны просто набрать ФИО пациента в соответствующей строке поиска. Если программа содержит несколько записей о пациентах с одинаковыми данными, то врач ориентируется по году рождения или адресу проживания человека. Если карта уже заполнялась, то в ней будет содержаться довольно большое количество информации, которая относится к конкретному пациенту. Кроме этого карта позволяет медицинскому работнику отслеживать динамику посещения пациентом какого-либо специалиста. Конечно же, данный носитель информации позволяет без труда ознакомиться с каждым диагнозом, который когда-либо был поставлен пациенту. Сейчас, в век компьютеризации, это очень актуально.

Следует отметить, что современная ЭМК амбулаторного больного не несла бы в себе большого смысла, если бы не была включена в состав специализированной программы, объединяющей компьютеры всех специалистов, которые работают в медицинских учреждениях. То есть, с дневником, заполненным врачом-хирургом, имеют возможность ознакомиться и другие специалисты, например, гинеколог или терапевт, в том числе, работающие в другой поликлинике. Данные при этом предоставляются в режиме реального времени. Таким образом, программа представляет собой единую медицинскую базу.

Для чего создана электронная медицинская карта?

Цель создания ЭМК

Необходимой ЭМК стала в силу общей компьютеризации современного общества. Следует отметить, что идея создания подобной системы возникла довольно давно. Специалистам давно надоело работать с большим объемом бумажных документов, имеющих огромное количество недостатков. Кроме того, единая ЭМК значительно упрощает деятельность медицинских стационаров, которые получили возможность запрашивать информацию, касающуюся пациента, поступающего на лечение, в цифровом формате. Такая возможность существенно упрощает деятельность - докторам не приходится выяснять, чем болел их пациент в течение всей своей жизни. Чем так хороша электронная медицинская карта?

Преимущества ЭМК перед бумажной картой

Стоит отметить, что ЭМК действительно обладает огромным количеством преимуществ. Во-первых, такая карта никогда не потеряется, пациент не сможет забрать ее домой. Таким образом, информация всегда находится непосредственно в поликлинике.

Следующее преимущество электронной карты - отсутствует необходимость ее поиска, последующей передачи регистратурой определенному специалисту. Все данные всегда находятся в доступе у врача на компьютере.

Еще одним несомненным достоинством ЭМК является то, что отпадает необходимость постоянного подклеивания в нее дополнительных листов, консультативных заключений, результатов исследований и анализов. Вся подобная информация вносится в определенные графы программы, выдающей необходимую информацию по первому запросу доктора.

Ознакомиться с содержимым электронной карты стационарного больного могут несколько специалистов поликлиники одновременно. При этом возможно не только одновременное чтение карты, но и ее заполнение. Такая особенность позволяет значительно оптимизировать деятельность персонала медицинского учреждения.

Недостатки ЭМК

Как и любое другое современное изобретение, электронная карта обладает не только преимуществами, но и, к сожалению, недостатками. Наиболее значимым минусом является то, что при вероятном отключении электроэнергии карта становится полностью недоступной. Такая негативная особенность может значительно повлиять на лечение пациента в экстренных ситуациях.

Следующим недостатком, который следует отметить, является возможность кражи ценной информации компьютерными мошенниками. Кроме того, электронная карта стационарного больного может быть уничтожена частично или полностью, если пострадает главный компьютер, который хранит основную базу данных.

Еще один заметный недостаток документации такого вида - требуется обязательное обучение персонала правильное работе с программой. Конечно, молодые медицинские сестры и врачи обучаются довольно быстро, иногда даже без посторонней помощи. Но сотрудники более старшего возраста зачастую испытывают значительные затруднения при освоении разнообразных нововведений, особенно тех, которые касаются работы с компьютерной техникой.

Проблемы, возникающие при всеобщем введении электронной медицинской карты

Помимо проблемы обучения персонала, имеются еще некоторые затруднения. В первую очередь, речь идет о необходимости оснащения компьютерами рабочих мест всех врачей и большей части медицинских сестер. С этой целью руководству медицинского учреждения приходится тратить значительные суммы денежных средств. Однако, данная проблема постепенно решается, пусть и не с такой скоростью, как хотелось бы.

Намного большую проблему представляет собой перенос всей необходимой информации с бумажных носителей в информационную базу после того, как она станет обязательной к использованию. Люди привыкли, что медицинская карта на руках. Еще до конца непонятно, кто будет выполнять столь большой объем работы. Довольно часто доктор не располагает временем даже для заполнения электронной карты, не говоря уже о том, чтобы оцифровывать уже имеющиеся данные. Если рассматривать сотрудников регистратуры и медицинских сестер, то они для полноценного переноса специфических данных не обладают соответствующими знаниями. Верным будет и предположение, что дополнительных сотрудников нанимать никто не станет.

Вероятно, данная проблема будет решаться следующим образом: в течение первых нескольких лет после обязательного введения формы медицинской карты будет осуществляться параллельное ведение как электронной карты, так и бумажной. Однако и такой подход способен принести массу неудобств врачам и медсестрам. Таким образом, до создания и введения ЭМК необходимо найти эффективное решение данной проблемы.

Перспектива развития ЭМК

Электронную карту создают с целью последующего полного оптимизирования деятельности лечебно-профилактических учреждений. Предполагается, что в перспективе система получит серьезное развитие и отпадет надобность в обычной регистратуре. На ее место придет электронная регистратура.

Это позволит высвободить значительные трудовые ресурсы и увеличить количество доврачебных кабинетов. Стоит отметить, что преимущества от их внедрения уже ощутили не только пациенты и медицинские работники, но и администрация.

Существует еще некоторое перспективное направление, предполагающее развитие электронной медицинской карты. Создание всеобщей единой ЭМК позволит получать данные от специалистов, работающих не только в одном медицинском учреждении, но также во всех лечебных центрах страны. В перспективе предполагается создание общей базы данных, объединяющей в сеть все учреждения медицинской сферы по стране. Результатом будет то, что данные о пациенте никогда не потеряются, а медицинский специалист, впервые увидевший человека у себя на приеме и находящийся за несколько тысяч километров от лечащего врача, будет способен получить полноценную информацию об анамнезе больного всего за несколько минут. Такая система, кроме того, позволяет исключать разнообразные махинации с некоторыми медицинскими документами.

Электронная регистратура может быть очень удобной.

Защита от выхода из строя техники

На самом деле, наиболее серьезной проблемой остается вероятность выхода из строя техники, то есть, компьютера, на котором будет располагаться единая база данных, содержащая полную электронную картотеку определенного медицинского учреждения. Довольно хорошим решением является периодическое резервное копирование общей базы данных и последующее размещение копий на отдельных компьютерах. Таким образом, при поломке одного компьютера и невозможности его восстановления, может быть запущена другая машина, хранящая копию. Подобная методика позволит избежать серьезных затруднений при работе медицинского персонала с электронной картотекой.

Еще одно подходящее решение - размещение резервных копий баз данных в облачных хранилищах. Однако такая методика имеет значительный недостаток - к информации, находящейся в онлайн-хранилище, будет легче получить доступ различным интернет-мошенникам.

В чем заключается преимущество для пациента?

Создание электронной медицинской карты пациента предполагает получение им значительной выгоды. Во-первых, каждый больной сможет быть уверенным в том, что из его медицинской карты не пропадет ни одно заключение или результат исследования. Помимо этого, пациенту при посещении медицинского учреждения не придется стоять в очереди в ожидании, пока сотрудник регистратуры найдет его карту и передаст ее врачу. Все будет значительно проще уже в ближайшем будущем. Пациенту потребуется лишь записаться на прием к специалисту. При посещении поликлиники останется предъявить карту медицинского страхования, а затем можно сразу направляться к врачу, консультация которого ему требуется.

Чем еще интересна персональная электронная медицинская карта пациента?

Следующее преимущество, которое получает пациент, - это конфиденциальность. Информация о приеме доктора, поставленный диагноз и результаты медицинских исследований станут недоступными для представителей младшего медицинского персонала. Проблема в том, что при современной системе учета и хранения данных медицинские карты, как правило, находятся в регистратуре. Сотрудники, там работающие, имеют полный доступ к картам и могут посмотреть абсолютно любую не только по собственному интересу, но и по чьей-либо просьбе. Новая система хранения медицинских данных пациента подобную возможность полностью исключит.

Сроки реализации проекта по внедрению системы ЭМК

На самом деле, полноценное введение электронных медицинских карт больного и остановка ведения бумажных карт в клиниках было предрешено еще на этапе создания данной системы. К сожалению, столь перспективный проект уже давно находится в разработке из-за того, что постоянно возникают разнообразные препятствия.

В самом начале значимой проблемой явилась невозможность полноценного оснащения клиник соответствующими техническими средствами. Затем возникла потребность обучения персонала. На данный момент эта проблема практически решена, однако, имеет место необходимость обеспечения работы программы без сбоев. Предполагается, что и это препятствие будет устранено в ближайшем будущем. То есть, наиболее существенной является проблема оцифровки существующих бумажных форм из архива медицинских карт.

Экономическая выгода

Несмотря на то что первоначальные этапы введения системы электронных карт предполагают значительные затраты на внедрение, в последующем такая система позволит сэкономить намного больше денежных ресурсов. Дело в том, что ежегодно каждое медицинское учреждение тратит огромные средства на закупку разнообразной бумажной продукции. Конечно, введение системы электронных карт потребует больших затрат на электроэнергию, но общая экономия все же будет значительной.

Введение единого регламента ведения электронных карт пациента

На данный момент разработчики вышеупомянутой системы стремятся к осуществлению определенных мер для полноценной систематизации деятельности в сфере компьютеризации разнообразных медицинских центров, лечебных учреждений и поликлиник. Загвоздка состоит в том, что на данный момент разработан не один вариант электронной медицинской карты амбулаторного больного, а несколько. И возможных единых систем хранения тоже несколько.

Такие варианты находились в работе не только представителей медицинских учреждений и университетов, но и частных организаций. По заказу Министерства здравоохранения была создана специальная программа, позволяющая автоматизировать рабочее место врачей различных профилей.

Итогом стало то, что данную систему рекомендуют к внедрению в различных учреждениях медицинского профиля. Необходимость этого заключается в дальнейшей возможности интеграции большинства медицинских заведений в одну единую сеть. Таким образом, в ближайшем будущем ведение электронной медицинской карты позволит абсолютно каждому специалисту в считанные минуты получать доступ к информации о пациенте, пришедшем к нему на прием.

Несмотря на существующие недостатки и препятствия к введению системы ЭМК, разработчики стремятся к эффективному решению проблем и как можно более быстрому переходу от бумажных карт к электронным.

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Кафедра Офтальмологии

Зав. Кафедрой: д.м.н., профессор Тахчиди Христо Периклович.

Преподаватель: к.м.н. Гаджиева Нурия Саниевна.

Амбулаторная карта

Клинический диагноз: OU : Миопия низкой степени тяжести. Эзофория.

Студентки 5 курса 26 группы

лечебного дневного факультета

Паспортные данные

Ф.И.О. больного

Возраст 19 лет (10.02.1987г).

Семейное положение не замужем

Образование неполное высшее

Место работы МГМСУ

Должность студентка 5 курса лечебного факультета

Место жительства г. Москва

Жалобы

На снижение остроты зрения вдаль.

История настоящего заболевания

(Anamnesis morbi )

Вышеуказанные жалобы появились около 6 лет, когда впервые было обнаружено снижение остроты зрения справа до 0,7, слева до 0,5. острота зрения корригировалась сферическими рассеивающими линзами -0,5 (OD ) и -0,75 (OS ). Последний раз наблюдалась у офтальмолога полтора года назад – острота зрения без динамики. В последние полгода отмечает ухудшение зрения вдаль.

История жизни

(Anamnesis vitae )

Росла и развивалась правильно, от сверстников не отставала, отклонений со стороны здоровья не отмечалось.

В детстве переболела ветрянкой, краснухой, ОРВИ. В 2002 году аппендэктомия.

Наличие аллергических реакций отрицает.

Вредные привычки – отрицает.

Наследственность: У матери миопия средней степени тяжести.

Настоящее состояние больного

(Status praesens )

Общее состояние больного: удовлетворительное

Состояние сознания: ясное

Кожные покровы и видимые слизистые:

Кожные покровы умеренной влажности, бледно-розового цвета, без патологических изменений. Слизистые достаточно влажные, патологических изменений нет, сосудистый рисунок не выражен.

Дыхательная система: Форма грудной клетки коническая; тип грудной клетки – нормостенический, обе половины грудной клетки симметричны. Тип дыхания – грудное. Дыхательные движения симметричные, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Число дыхательных движений в минуту – 16. Глубина дыхания – средняя. Дыхание ритмичное, носовое. Над всей поверхностью лёгких при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.

Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца ясные, ритмичные. При аускультации соотношение тонов не нарушено, шумов нет. ЧСС 80 уд/мин. АД 110/65 мм.рт.ст на обоих руках.

Пищеварительная система: Язык розовый, умеренно влажный, сосочковый слой в норме, налета нет. Живот правильной формы, симметричный, принимает участие в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не отмечается. Видимых опухолевидных и грыжевых выпячиваний нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Нижняя граница печени проходит по краю правой реберной дуги. Физиологические отправления в норме.

Мочевыделительная система :Затруднения мочеиспускания, наличия непроизвольного мочеиспускания, ложных позывов на мочеиспускание, рези, жжения, боли во время мочеиспускания, учащенного мочеиспускания, ночного мочеиспускания нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: При осмотре передней поверхности шеи щитовидная железа не увеличена в размере, при ориентировочной пальпации поверхность железы гладкая, узлов нет, безболезненная. При осмотре наблюдаем равномерное распределение подкожно-жирового слоя. Оволосение по женскому типу.

Нейропсихическая сфера: Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, времени и собственной личности. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии.

Офтальмологический статус

(Status oculorum )

Острота зрения и рефракия:

1. Субъективно (таблица Сивцева): OD 0,1 - 0,2, с коррекцией concav sph . -1,5 D = 1,0;

OS 0,1, с коррекцией concav sph . -1,75 D = 1,0

А) до атропинизации: OD sph -1,5 D ; OS sph -1,75 D

Б) после атропинизации: OD sph -1,25 D ; OS sph -1,5 D

Цветоощущение (с помощью полихроматических таблиц Рабкина) : Нормальная трихромазия.

Характер зрения (с помощью четырехточечного цветотеста) : бинокулярное зрение.

Положение глазных яблок в орбите, подвижность их: Положение глазного яблока в орбите правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Подвижность глазных яблок в орбите в полном объеме.

Определение гетерофории: ориентировочный метод с использованием палочки Медокса – эзофория (3 призменные дптр).

Глазная щель, веки: Глазные щели одинаковы с обеих сторон, шириной 10 мм. Кожа век гладкая, эластичная, обычной окраски. Веки подвижные, по маргинальному краю расположены ресницы, рост ресниц правильный. Выводные протоки мейбомиевыхи сальных желез не расширены.

Слезный аппарат: Слёзная железа не пальпируется. Сухости глаз и патологического слезотечения нет. Слёзные точки выражены умеренно, погружены в слёзные озерца, плотно прилегают к глазному яблоку (видны при оттягивании века от глазного яблока). Отделяемого из слёзных точек при надавливании на область проекции слёзного мешка нет. Болезненности при пальпации этой облатси нет. Кожные покровы в области проекции слезного мешка не изменены.

Конъюнктива век, глазного яблока: Конъюнктива век розовая, блестящая, гладкая, влажная, отделяемого нет. Конъюнктива глазного яблока блестящая, почти прозрачная, видны мелкие сосуды.

Склера: Белого цвета, гладкая. Инъекции глаз – нет.

Роговица: С ферической формы, прозрачная, гладкая, блестящая, зеркальная, размерами 10*11 мм. Роговичный рефлекс живой, чувствительность сохранена.

Передняя камера: Средней глубины (около 3 мм), равномерная, с обеих сторон выражена одинаково, передняя камера заполнена прозрачной внутриглазной жидкостью.

Радужка: О боих глаз окрашены одинаково, темно-коричневого цвета, радиально исчерчена, рисунок чёткий, пигментная кайма вокруг зрачка сохранена. Зрачки расположены в центре, правильной округлой формы, черного цвета, одинаковы с обеих сторон. Живо реагируют на свет, аккомодацию и конвергенцию.

Ресничное тело: Пальпация глазного яблока в области проекции цилиарного тела безболезненная.

Хрусталик: Прозрачный, положение правильное.

Стекловидное тело: Стекловидное тело прозрачное.

Глазное дно: Рефлекс с глазного дна красный, равномерный. Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы его четкие, и меется неглубокая физиологическая экскавация. Положение сосудистого пучка центральное, ход сосудов не изменен. Соотношение калибра артерий и вен - 2:3. В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются.

Внутриглазное давление: Пальпаторно в пределах нормы (Тн).

Поля зрения:

Клинический диагноз: OU : миопия низкой степени тяжести. Эзофория (3 призм. дптр).

Потому, что так считают в Минздраве.

Медицинская карта пациента (далее медкарта) хранится в лечебном учреждении, которое осуществляет лечение амбулаторного или стационарного больного. Ведение медицинской карты является обязательным во всех случаях обращения гражданина за врачебной помощью.

Считается, что медкарта на руки выдается только по требованию самого пациента или его доверенного лица, действующего на основании удостоверенной в установленном законом порядке доверенности.

Однако в действительности положение пациента оказывается не таким простым, как кажется на первый взгляд. Дело в том, что в настоящее время не существует ни одного нормативного акта, который бы прямо предусматривал выдачу такой карты самому гражданину.

Так, согласно ч. 4 ст. 31 Основ законодательства РФ Об охране здоровья граждан пациент имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, в том числе и указанной карты. При этом реальной ответственность за отказ в выдаче даже копии медицинской карты добиться крайне сложно.

Согласно Письму Минздравсоцразвития РФ от 04.04.2005 N 734/МЗ-14 «О порядке хранения амбулаторной карты» выдача медицинских карт на руки пациенту возможна вообще только с разрешения главного врача учреждения. Таким образом, из право пациента поставлены в прямую подчинено праву главного врача. Мотивами отказа в выдаче такой карты на руки, чаще всего, являются ссылки на то, что:

1)медкарта должна храниться в лечебном учреждении;

3) опасность ее потери и даже ее подделки в период нахождения на руках у пациента.

При этом совершенно игнорируется тот факт, что утеря медицинской карты в случае выдачи ее на руки лишает истца ссылаться на ее данные.

С введением электронных медицинских карт, получить мед карту на руки стало еще сложнее. Электронную медицинскую карту забрать технически не представляется возможным, а можно получить лишь ее копию. Порядок же ведения и хранения медицинских карт в электронном виде определяется медицинской организацией самостоятельно.

Вероятность отказа многократно возрастает, если у гражданина есть обоснованные предположения считать действия врачебного персонала незаконными.

В такой ситуации возникает вопрос о том, как же правильно действовать, если Вам не выдают медицинскую карту на руки, чтобы наиболее простым и быстрым способом получить полный доступ до мед документации с целью проведения оценки качества оказания медицинской помощи.

Бытует мнение, что получить медицинскую карту на руки будет проще через адвокатский запрос. Однако, как показывает практика адвоката, этот путь не является самым эффективным. Особенно, если речь идет о получении мед карты из психиатрического диспансера. Срок ответа на адвокатский запрос составляет до 30 дней, ответственность лечебного учреждения за нарушение указанного срока не предусмотрена. В этом случае рациональным представляется получение карты через судебный или иной официальный запрос.

ПИСЬМО МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ ОТ 04.04.2005 N 734/МЗ-14 «О ПОРЯДКЕ ХРАНЕНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ДЕПАРТАМЕНТ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И КУРОРТНОГО ДЕЛА
ПИСЬМО 4 апреля 2005 г. N 734/МЗ-14
О ПОРЯДКЕ ХРАНЕНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ

Департамент развития медицинской помощи и курортного дела рассмотрел письмо о порядке хранения и передачи «Медицинской карты амбулаторного больного» — учетная форма N 025/у-04 (далее — Карта) (утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255), хранится в регистратуре: в поликлиниках по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях — по населенным пунктам и алфавиту. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л».

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, Карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.

Выдача медицинских карт на руки пациенту возможна только с разрешения главного врача учреждения.

Заместитель Директора Департамента
Е. П. КАКОРИНА

В Министерстве здравоохранения и соцразвития России объяснили, что, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.11.2004 г. № 255, медицинская карта амбулаторного больного хранится в регистратуре. Поскольку карта является юридическим документом, она не должна выдаваться на руки пациенту. Хранение медкарт на руках у пациента противоречит п. 6 ст. 30, чч. 3, 4 и 5 ст. 31, ч. 1 ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (ОЗ РФ). Если вы переходите на медобслуживание в другое лечебное учреждение, то оттуда должны сделать запрос на вашу медкарту.

Все необходимые выписки из медкарты больного должен делать участковый или лечащий врач-терапевт бесплатно (!), даже если вы обслуживаетесь по полису добровольного медстрахования. Если вам отказываются давать выписку, ссылайтесь на ст. 31 ОЗ РФ, где прописано, что человек имеет право на информацию о состоянии своего здоровья. В любой момент вам обязаны бесплатно выдать карту на руки, чтобы вы могли на месте ознакомиться с документом и самостоятельно сделать необходимые выписки.

Кстати, выдача медкарты на руки пациенту возможна только с разрешения главного врача учреждения и только лично тому человеку, чьё имя указано на карте.

Пациенты смогут сразу после приема ознакомиться с записями врача

• 27 ноября 2016 года вступил в силу приказ Минздрава, по которому врачи по просьбе больного должны показывать ему записи, которые сделали во время приема. Получить на руки свои медицинские карты пациенты смогут в течение 30 дней, а ознакомиться с ними можно будет в специально отведенном помещении. Эксперты говорят, что 30 дней - слишком долгий срок, если речь о необходимости проверить правильность диагноза. Но возможность сразу прочесть записи врача - это большой шаг в сторону соблюдения прав пациента.

Приказ вступил в силу с 27 ноября 2016 года, однако эксперты уже высказываются о новом документе скептически. Член общественного совета Минздрава Сергей Лазарев заявил, что за 30 дней сотрудники учреждения здравоохранения смогут исправить все возможные недочеты в карте, которые пациент иначе бы нашел. Его поддержал руководитель «Лиги защитников пациентов» Александр Саверский, который отметил, что хотя записи в карте и делают медики, но сами медицинские данные принадлежат больным, которые должны иметь возможность ознакомиться с ними в день обращения. Он уточнил, что случаются ситуации, когда информация может потребоваться срочно - например, для получения второго мнения в другой медицинской организации. Нововведение, касающееся возможности просмотра записей врача после приема, эксперты в целом одобрили, однако Александр Саверский заявил, что этого недостаточно - по его мнению, чтобы избежать конфликтов, нужно ввести в практику обязательность подписи пациента, которой он будет удостоверять, что с лечением ознакомлен и согласен.

Еще один пункт приказа регулирует физический доступ к информации - теперь учреждения здравоохранения обязаны будут предоставить пациенту или его законному представителю отдельную комнату, где он сможет прочитать записи в карте. Требования к такому месту не указаны, поэтому, как предполагает глава «Лиги защитников пациентов», поликлиники просто отгородят часть помещения в холле или рядом с регистратурой. Большим недочетом, по мнению Александра Саверского, является то, что данные нельзя будет получить по доверенности, то есть родственник тяжелого больного не сможет ознакомиться с его картой, даже если там будут содержаться жизненно необходимые данные. «Лига защитников пациентов» в лице своего руководителя планирует обратиться в Верховный суд с иском об обжаловании документа.

Общая оценка материала: 5

АНАЛОГИЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ (ПО МЕТКАМ):

История изобретения пенициллина — препарата глобального масштаба Антиоксиданты и свободные радикалы — разбираемся в терминах Абстиненция у бросающих курить — комплекс психоневрологических и физических симптомов

Правильное заполнение амбулаторной карты пациента имеет большое значение для врачей, так как именно в ней сохраняется вся информация о заболевании человека. Также карта становится доказательством при судебных разбирательствах, если таковые возникают. С помощью данного документа производится медицинская экспертиза, проверка работы специалистов. Для застрахованных людей медицинская карта станет подтверждением страхового случая.

Действующая форма карты

В 2015 году Министерством здравоохранения России был издан новый приказ («Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях, и порядка их заполнения»), согласно которому произошло обновление всей медицинской документации и правил ее заполнения. Этот приказ имеет большое значение, так как он позволил медицинским учреждениям осуществлять преемственность между собой.

Новая амбулаторная карта претерпела сильные изменения. Она содержит более подробную информацию о больном человеке, так как в ней появилась конкретика пунктов и подпунктов. Их нужно заполнять в обязательном порядке. До 2014 года записи, касающиеся пациента, производились разными врачами не столь развернуто. Приказ обязывает осуществлять запись информации о консультации врачей, заведующих. Обязательно фиксирование заседания комиссии врачей-специалистов. Специалисты в медицинском учреждении обязаны вести учет по облучению пациента рентгеном. Если больному человеку необходимо обратиться за помощью в какое-либо специализированное подразделение, то там заполняется другая форма амбулаторной карты больного.

Правила заполнения

Во время самого первого посещения медицинского учреждения сотрудник в регистратуре заполняет титульный лист оформляемой карты. В титульном листе содержится подробная информация о пациенте. Записи в самой амбулаторной медицинской карте будут заполняться непосредственно медицинскими специалистами. Работники учреждения, которые имеют среднее медицинское образование, занимаются внесением информации в журнал учета больных, которые получают помощь.

На титульном листе документа указывается порядковый номер карты больного человека. Если он имеет право на ряд социальных услуг, то рядом с номером указывают букву «Л». Во время приема врач должен указать дату посещения. Также запись должна отражать характер заболевания, различные мероприятия по диагностированию и лечению, которые осуществляют специалисты. Во время описания болезни необходимо указать причину ее появления. Например, отравление, несчастный случай и прочее. Все записи должны иметь хронологическую последовательность. Врач обязан делать записи в карте по каждому визиту пациента. Запись на территории РФ обязательно должна осуществляться на русском языке (аккуратно и без каких-либо сокращений). Однако наименования препаратов можно писать латиницей. Если врач допустил ошибку, то ее необходимо исправить сразу, а затем заверить данное место в тексте печатью и подписью. У каждого врача есть своя именная печать, посредством которой осуществляются такие действия. Образец амбулаторной карты представлен ниже.

У кого-то карта толще, у кого-то тоньше. Все зависит от количества перенесенных заболеваний и посещений специалистов. Полнота описаний картины заболевания и симптомов поможет поставить наиболее правильный диагноз больному человеку. Иногда для постановки диагноза необходима консультация нескольких врачей различной специализации. В подавляющем большинстве случаев нужна информация об анализах человека. Все эти данные должны отображаться в медицинской карте. На основании заключения узких специалистов терапевт сможет поставить правильный диагноз. Часто случается, что симптомы и боли у человека могут относиться сразу к нескольким видам болезней. Поэтому необходимо исключить все недуги, которых нет у конкретного больного.

Заполнение титульного листа

Титульный лист амбулаторной карты формы 025/У должен быть заполнен подробно. Для заполнения человек должен представить сотруднику паспорт, если он является гражданином России. Если он моряк, то подойдет удостоверение моряка. Служащим в армии нужно представить удостоверение военнослужащего Российской Федерации. Если в поликлинику обратился иностранный гражданин, то он имеет право представить свой паспорт или другой документ, удостоверяющий личность и указанный в Международном договоре. Для посещения медицинского учреждения беженцу необходимо использовать ходатайство, а также удостоверение беженца. В поликлинику могут обратиться лица без гражданства. Для них обязательным документом является разрешение на временное проживание.

Должность и место работы пациента указываются в обязательном порядке, но со слов человека (справки с работы не требуются). Также сотрудники регистратуры во время оформления амбулаторной карты дополнительно запрашивают ИНН и СНИЛС. Заполнение титульного листа не является сложной процедурой, так как мелким шрифтом прописаны подсказки об информации в каждой графе. Чтобы посетить участкового лечащего врача, человеку необходимо предоставить сведения о месте проживания. В зависимости от адреса, пациента записывают к определенному врачу, так как происходит разделение территории по улицам. Иногда человек обращается в поликлинику по месту жительства, а не по месту регистрации. Такие действия не запрещены законом. Человек может быть зарегистрирован в одном городе, а проживать в другом.

Электронная карта

Электронная карта амбулаторного больного еще не закреплена на законодательном уровне, но уже начала функционировать. На сегодняшний день происходит пилотный запуск проекта. Электронная карта будет полезной, так как позволит хранить информацию на цифровых носителях. Также она поможет слаженной работе различных медицинских учреждений, например, поликлиники и стационара. Также электронная карта станет возможностью для обмена опытом между специалистами одного направления.

Данный сервис будет предназначаться для хранения всей информации. Доступ может быть предоставлен только авторизованным в данной программе лицам. Также электронная медицинская карта амбулаторного больного будет содержать в себе всю информацию из различных медицинских учреждений, куда обращался этот человек. Чтобы вся информация о посещении больным поликлиники сохранялась в системе, необходимо ее правильно вводить и фиксировать.

Электронная карта будет содержать в себе следующую информацию о пациенте:

• Анамнез.
• Дни обращений в поликлинику.
• Заболевания.
• Хирургические вмешательства.
• Направления в другие медицинские учреждения для проведения диагностики, лечения и так далее. Их данные.
• Вакцинация.
• Болезни, которые имеют социальное значение.
• Инвалидность, причина ее появления.

Так как данная информация является персональной, то необходима защита от несанкционированного вмешательства. Для этого используется электронная подпись работника.

Лица, пользующиеся программой:

• Медицинские учреждения, врачи, специалисты. Работники медучреждений, которые пользуются программой, обязаны соблюдать врачебную тайну. Также они занимаются внесением информации в электронную карту.
• Пациенты. Имеют доступ только к своей медицинской карте.
• Другие лица, которым может быть предоставлена обезличенная информация для статистики, анализа, а также для дальнейшего планирования действий в области здравоохранения.

Качество заполнения карты

Закон Минздрава РФ не прописывает конкретное содержание записей специалистов в амбулаторной карте, но все они должны иметь определенную последовательность, быть обдуманными и логичными. Чтобы не было замечаний со стороны контролирующих органов, необходимо подробно описывать все жалобы пациента. Нужно указывать, сколько дней прошло с момента возникновения болей и дискомфорта до первого посещения врача. Доктор обязан охарактеризовать заболевание, указать на состояние человека на момент посещения. Диагноз необходимо указывать в соответствии с международной классификацией всех болезней. Также важно описать сопутствующие заболевания, которыми страдает пациент.

Запись специалиста должна включать в себя перечень препаратов для лечения больного человека, направления к другим специалистам, результаты обследований, информацию о предоставлении больничного листа, различных справок, а также информацию о наличии льгот у пациента.

Таким же образом в карте амбулаторного больного специалист должен заполнить правильно каждое посещение пациента. Также карта должна содержать подпись о разрешении человека на медицинское вмешательство либо его отказ.

Во время повторного визита человека врач должен осуществить описание в том же порядке. Но также важно сделать акцент на изменениях, которые произошли после первого визита больного человека. В амбулаторную карту пациента нужно вносить данные об эпикризах, консультациях, заключениях специалистов. Если больной человек умирает, то специалист должен оформить посмертный эпикриз. В него вносится вся информация о ранее перенесенных болезнях, хирургическом вмешательстве, и выставляется причина смерти. После этого выписывается свидетельство о смерти родственникам данного человека. Бывают ситуации, когда сложно определить причину наступления смерти. Данные из карты могут помочь специалистам в этом разобраться.

Доступ к медицинской карте

Информация, которая содержится в амбулаторной карте пациента, является врачебной тайной. Разглашать ее запрещено законом, если даже человек умер. Факт обращения человека к медицинскому специалисту также не разглашается. Закон разрешает определенным лицам предоставлять сведения о пациентах без их ведома. Это законно в таких случаях:

• Пациент несовершеннолетний или неспособный выразить свою волю.
• Выявленное инфекционное заболевание может вызвать эпидемию или повлечь заражение людей, бывших с больным в контакте (например, при выявлении венерических недугов в обязательном порядке проверяются все, кто имел с пациентом половую связь).
• Заболевание пациента может повлиять на ход уголовного расследования.

Однако адвокаты, юристы, работодатели, нотариусы не имеют права получать информацию из карты без разрешения самого пациента.

Права пациента

Пациенты и их законные представители обладают правом получать информацию из карты. Исходя из полученных данных, они также могут получать консультативную помощь от других специалистов. Также пациент обладает правом получения копий медицинской информации, но только после письменного заявления. Сотрудники медицинских учреждений не имеют права отказывать в предоставлении данной информации, так как оснований для этого нет. В заявлении пациенту не нужно описывать причину или цели, чтобы получить выписку из амбулаторной карты. Плата за осуществление ксерокопирования информации не должна взиматься. Сотрудник должен зарегистрировать в журнале наличие заявления для отчетности. На данный момент закон не предусмотрел выдачу оригинала амбулаторной карты.

Если по каким-либо причинам больной человек не может самостоятельно получить копию карты, то он может написать доверенность на другое лицо. Если же сотрудники отказывают в предоставлении информации клиенту, то данные действия могут повлечь за собой административную или уголовную ответственность. Также существует уголовная ответственность за предоставление неполной или ложной информации пациенту.

Особенности

Множество пациентов недовольны новой формой амбулаторной карты и установленными правилами. Они задаются вопросом, почему нельзя получить оригинал своей собственной карты. Минздрав разъясняет, что амбулаторная карта предназначена только для медицинских работников и их коллег, чтобы лечение осуществлялось профессионально. От ее нахождения на предназначенном для нее месте зависит упорядоченность в базе данных. Если пациенту необходима информация, то сотрудник всегда может предоставить копию данных. Медицинское учреждение выдает амбулаторную карту человеку на руки при его переезде и откреплении от поликлиники. В других ситуациях карта должна оставаться в медицинском учреждении, так как она является собственностью поликлиники.

Выписки

Медицинская карта есть у каждого человека, так как она заводится на имя малыша сразу после его рождения. Иногда человеку необходима выписка из амбулаторной карты. Данный документ носит название "справка 027/У". Часто эту справку запрашивают в детских садах, при поступлении ребенка в школу, а также на рабочем месте. На работе данный документ могут запросить, чтобы удостовериться, что человек действительно болел в какой-то промежуток времени.

Получение документа происходит быстро. Необходимо обратиться за помощью к терапевту или педиатру своего участка. На основании информации, содержащейся в медицинской карте, будет оформлена справка. Чтобы она стала действительной, необходимо поставить несколько печатей. Сложность в получении выписки из амбулаторной карты может быть только при наличии множества болезней, так как часто врач должен описать их все.

Иногда получение справки растягивается на пару дней. Это может быть связано с отсутствием на рабочем месте специалистов, заверяющих выписку. Печати ставит не лечащий врач, а другой сотрудник. Однако во многих поликлиниках для этого выделен специальный сотрудник или данная процедура поручена работникам регистратуры. Они всегда присутствуют на своем рабочем месте, поэтому с заверением выписки проблем не возникает. Образец выписки из амбулаторной карты представлен ниже.

Заключение

Медицинская карта является обязательным документом для всех людей, обратившихся в поликлинику для получения медицинской помощи. Бланк амбулаторной карты заводится в регистратуре. Для его оформления человек должен представить необходимые документы. Информация, которая содержится в медицинской карте, является врачебной тайной. Получать на руки оригинал карты пациенты не могут. При необходимости сотрудник может сделать ксерокопию всех данных или выдать выписку. При предоставлении ложной или неполной информации сотрудников ждет административная или уголовная ответственность. Юристы, адвокаты и нотариусы без согласия самого пациента не имеют права получать информацию из амбулаторной карты.

Начала свое действие электронная медицинская карта, которая поможет систематизировать и объединить всю информацию о болезнях и лечении каждого пациента.